Gegevens Kind
Lukt het invullen niet? Geen probleem, dan helpen we je. App/SMS even naar 0631767826 en er wordt zsm contact gezocht om de gegevens op te nemen.
Velden met een rode asterisk (*) zijn verplicht.
Voorletters+Achternaam
Roepnaam
Geslacht
Geboortedatum
Geboorteplaats
Nationaliteit
BSN
Identiteitsbewijs
Documentnummer
Emailadres kind (geen = leeglaten)
Kind woont bij:
Toelichting woonsituatie
Indien van toepassing, hoe verliep de echtscheiding?
Ruimte voor toelichting
Gegevens Ouder/Verzorger 1
Naam
Ouderrol: vader/moeder/pleegmoeder etc.:
Beroep
Geboortedatum
Geboorteland
Moedertaal
Straat + nummer
Postcode + Woonplaats
Emailadres
Mobiel nummer
Gegevens Ouder/Verzorger 2 (Indien niet van toepassing kan dit leeg gelaten worden)
Naam
Ouderrol: vader/moeder/pleegmoeder etc.:
Beroep
Geboortedatum
Geboorteland
Moedertaal
Straat + nummer
Postcode + woonplaats
Emailadres
Mobiel nummer
Burgerlijke staat ouders
Burgerlijke staat ouders
Sinds
Overige gezinsleden
Naam, leeftijd
Naam, leeftijd
Naam, leeftijd
Eventuele aanvulling gezinsomstandigheden, extra personen, belangrijke huisdieren enz.
Gegevens huisarts
Naam huisarts /naam Praktijk
Emailadres huisarts (indien bekend)
Verwijsbrief kan hier geupload worden of naar contact@breintjebeer.nl gestuurd
Max. size: 256,0 MB
Gegevens onderwijsinstelling
Naam van de huidige school
Schooltype en klas/niveau (Voorbeeld: basisonderwijs, groep 8 of voortgezet onderwijs, HAVO/VWO 3e leerjaar)
Naam/ namen groepsleerkracht(en) of mentor
Contactgegevens groepsleerkracht(en) of mentor (telefoonnummer/ email)
Geef je toestemming voor het opvragen van informatie bij de aangegeven persoon/ personen (dit gebeurt altijd in overleg)?
Hulpvraag
Voor welke situatie wordt hulp gezocht?
Is al eens eerder hulp gezocht hiervoor?
Is al eens eerder hulp gezocht voor andere problemen?
Eventueel kun je hier de vorige vraag toelichten
Loopt er nog hulpverlening bij een andere praktijk/instelling?
Welke praktijk/instantie? (Indien van toepassing)
Is bij eerdere hulpverlening een diagnose gesteld? (Niet van toepassing = Nee antwoorden)
Zo ja, welke diagnose?
Wat wil je bereiken met deze behandeling? (voorbeeld: omgaan met hoogsensitiviteit, minder depressief enz.)
Gegevens ontwikkeling kind
Deze gegevens kunnen zeer informatief zijn voor de behandeling, maar zijn niet verplicht. Je kunt ook gedeeltelijk invullen.
Waren er bijzonderheden tijdens de zwangerschap
Toelichting
Geboorte
Verloop
Hoe was het temperament/ gedrag van uw kind als baby
Anders, namelijk
Waren er problemen tijdens de babyperiode? (lichamelijk/ geestelijk)
Toelichting
Van welke vorm van kinderopvang was/ is er sprake?
Anders, namelijk
Is er sprake (geweest) van scheidingsangst (bijvoorbeeld: zodra je uit de buurt was, gaf het kind een paniekreactie of reageerde boos/ontroostbaar e.d.)?
Toelichting
Waren er bijzonderheden met eten/ drinken?
Toelichting
Zijn/ waren er problemen met slapen?
Toelichting
Bijzonderheden in de ontwikkeling
Waren er bijzonderheden met de motorische ontwikkeling (voorbeeld: kruipen, lopen, evenwicht en schrijven)?
Toelichting
Waren er bijzonderheden met de taal- en/of spraakontwikkeling?
Toelichting
Wordt er thuis iets anders gespoken dan Nederlands?
Indien andere taal of meertalig, welke taal/talen?
Zijn er medische bijzonderheden?
Toelichting
Hebben er ingrijpende gebeurtenissen plaatsgevonden? (Voorbeeld: verlies, geweld, seksualiteit)
Toelichting
Huidig gedrag
In de hierna volgende velden kun je de klachten, zorgen of problemen invullen:
Spel (denk aan: binnen/buiten, alleen/met anderen, waarmee, kort-/langdurig, activiteiten snel wisselend)
Slapen (denk aan: naar bed gaan, vaste bedtijden, inslapen, komt wel/niet uit bed, doorslapen, nachtmerries, slaapt wel eens bij ouders in bed)
Eten (denk aan: hoeveelheid, verloop maaltijden)
Angsten (denk aan: in sociale situaties, om alleen te zijn, voor bepaalde dieren of voorwerpen, etc.)
Kan het kind zich goed zelf vermaken of vraagt het kind veel aandacht van anderen / volwassenen?
Hoe maakt het kind contact met anderen?
Wat zijn de sterke kanten van het kind?
Kan het kind onthouden wat hij/zij hoort?
Kan het kind onthouden wat hij/zij ziet?
Hoe is de concentratie / aandacht (bij spelen, voorlezen, schoolwerk, e.d.)?
Toelichting
Hoe is het oriëntatie vermogen (besef van dag, tijd, ruimtelijk)?
Toelichting
Gebruikt het kind medicatie?
Toelichting medicatiegebruik
Schoolverloop
Is het kind naar de peuterspeelzaal geweest?
Zo ja, geef bij bijzonderheden een korte beschrijving van wat goed en minder goed ging
Waren er in groep 1-2 (kleuterklas) bijzonderheden in de ontwikkeling?
Zo ja, geef toelichting
Is het kind blijven zitten?
Zo ja, geef toelichting
Heeft het kind een klas overgeslagen?
Zo ja, geef toelichting
Zijn er bijzonderheden geweest in de regelmaat van volgen van onderwijs (bijv. wisseling school / leerkrachten, langdurige afwezigheid, etc.)?
Zo ja, geef toelichting
Ervaart het kind moeilijkheden met:
Lezen
Taal/spelling
Schrijven
Rekenen
Andere vakken waar moeilijkheden mee ervaren worden
Wordt er momenteel of is er in het verleden extra hulp geboden op school?
Zo ja, geef toelichting (waarvoor, hoe vaak, door wie, in welke groep/klas)
Gaat het kind met plezier naar school?
Is er nog iets anders te vermelden, dat van belang kan zijn? Vul dit dan hier in
Akkoordverklaren
LEES DIT AUB ZORGVULDIG!Jeugdhulp is complex; er zijn veel zaken die wettelijk geregeld zijn en die wij verplicht zijn van ouders te vragen.Bij ondertekening van dit formulier verklaar je dat je akkoord bent met de Algemene Voorwaarden en het Privacyreglement die onderaan op deze website in de voettekst te vinden zijn.Vergeet ook niet dat in geval van echtscheiding beide ouders akkoord moeten zijn met deze aanmelding en dat vanaf 12 jaar het kind ook akkoord moet geven. Beide ouders dienen dit apart per email te bevestigen op contact@breintjebeer.nl. Een simpel zinnetje volstaat, zoals: 'ik ben vader/moeder van en ga akkoord met de aanmelding van ..... bij Breintje Beer Jeugdhulp'. Wij vragen begrip voor de noodzaak al deze zaken van ouders te vragen.Jongeren vanaf 16 jaar mogen zelfstandig aanmelden en beslissen en hebben recht op informatie over de behandeling.
Ga je/ gaan jullie akkoord met verstrekken van persoonsgegevens aan betreffende gemeentelijke instelling voor aanmelding (noodzakelijk voor vergoedingsaanvraag)?
Is er een verwijsbrief van bijvoorbeeld huisarts of kinderarts (alleen nodig als gemeentelijke vergoeding aangevraagd wordt)?
Verwijsbrief
Max. size: 256,0 MB
Ben je/ zijn jullie in het bezit van een beschikking van de gemeente?
Beschikking van gemeente
Max. size: 256,0 MB
Geef je/ geven jullie Breintje Beer Jeugdhulp toestemming om de benodigde zorg te verlenen (intakegesprek, diagnostiek en/of therapie/ begeleiding)?
Geef je/ geven jullie Breintje Beer Jeugdhulp toestemming om informatie met betrokken hulpverlener(s) uit te wisselen, voor zover dat nodig is voor de therapie/ begeleiding?
Geef je toestemming om de verwijzer (zoals huisarts) te informeren (meerdere opties mogelijk)?
Indien je gescheiden bent of niet meer samenwonend met de biologische ouder van jouw kind, wie is dan de contactpersoon m.b.t. alle zaken omtrent het zorgverleningsproces? Wanneer beide ouders gezag hebben m.b.t. het kind dat wordt aangemeld, maar niet op hetzelfde adres wonen, vragen we je om hieronder aan te geven wie van beide ouders contactpersoon is. Alle correspondentie en eventuele telefonische contacten onzerzijds, zullen verder via deze contactpersoon verlopen. De contactpersoon verklaart hierbij dat hij/zij alle correspondentie zal communiceren met de andere gezagdrager. Beide ouders dienen in dit geval het aanmeldingsformulier te ondertekenen ter bevestiging van deze afspraken.Hieronder kun je aangeven wie contactpersoon is. Ook indien er geen echtscheiding heeft plaats gevonden, wordt de contactpersoon als aanspreekpunt gezien.
Naam contactpersoon
Breintje Beer is onderdeel van
Kamer van Koophandel: 24397199
IBAN: NL62INGB0007337051
BIC: INGBNL2A
AGB code Mentalscope 94056454
AGB code psycholoog 94007192
Mentalscope