Aanmelden

Home » Aanmelden

Voorletters + Achternaam

Roepnaam

Geslacht

Geboortedatum

Geboorteplaats

Nationaliteit

Burgerservicenummer

Soort identiteitsbewijs

Documentnummer identiteitsbewijs

E-mailadres kind (optioneel)

Mobielnummer kind (optioneel)

Kind woont bij..

Niet van toepassing, ouders niet gescheiden Ouder/verzorger 1 Ouder/verzorger 2 Co-ouderschap

Ouder/verzorger 1

Naam

Rol

Straat + huissnummer

Postcode + woonplaats

E-mailadres

Mobielnummer

Geboortedatum

Geboorteplaats

Beroep

Moedertaal

Indien u één van de ouders bent:
Hoe was uw eigen gezin vroeger samengesteld?

Indien u één van de ouders bent:
Komen er bepaalde lichamelijke of psychische aandoeningen voor in de familie?

Indien u één van de ouders bent: Is er sprake geweest van een opname in het ziekenhuis of psychiatrische instelling?

Ja Nee

Wanneer en waarvoor?

Indien u één van de ouders bent:
Hebben er ingrijpende gebeurtenissen in uw leven plaatsgevonden?

Ja Nee

Zo ja, licht toe.

Burgerlijke staat ouders

Ongehuwd Gehuwd Andere vorm van duurzaam samenleven Gescheiden

Sinds..

Ouder/verzorger 2

Is er een 2e ouder/verzorger

Ja Nee

Naam

Rol

Straat + huissnummer

Postcode + woonplaats

E-mailadres

Mobielnummer

Geboortedatum

Geboorteplaats

Beroep

Moedertaal

Indien u één van de ouders bent:
Hoe was uw eigen gezin vroeger samengesteld?

Indien u één van de ouders bent:
Komen er bepaalde lichamelijke of psychische aandoeningen voor in de familie?

Indien u één van de ouders bent: Is er sprake geweest van een opname in het ziekenhuis of psychiatrische instelling?

Ja Nee

Wanneer en waarvoor?

Indien u één van de ouders bent:
Hebben er ingrijpende gebeurtenissen in uw leven plaatsgevonden?

Ja Nee

Zo ja, licht toe.

Overige gezinsleden, belangrijke personen en/of huisdieren

Naam/namen + leeftijd(en) van overige gezinsleden

Andere belangrijke personen

Huisdieren

Gegevens huisarts

Naam huisarts

Naam praktijk

Gegevens onderwijsinstelling

Naam van huidige school

School type en klas/niveau

Naam/namen leerkracht(en) of mentor

Contactgegevens leerkracht(en) of mentor (telefoonnummer en/of e-mailadres)

Geeft u toestemming voor het opvragen van informatie bij de aangegeven persoon/personen? (dit gebeurd altijd in overleg)

Ja Nee

Hulpvraag

Voor welke situatie wordt hulp gezocht?

Wat wilt u/willen jullie bereiken met deze behandeling?

Is er al eens eerder hulp gezocht hiervoor?

Ja Nee

Is er al eens eerder hulp gezocht voor andere problemen?

Ja Nee

Loopt er nog hulpverlening bij een andere praktijk/instelling?

Ja Nee

Zwangerschap en bevalling

Was de zwangerschap gepland?

Ja Nee

Was de zwangerschap gewenst?

Ja Nee

Waren er bijzonderheden tijdens de zwangerschap? (bijvoorbeeld: bloedarmoede, bloedverlies, ziekenhuisopname, groeiachterstand, depressiviteit bij toekomstige moeder, etc?

Ja Nee

Hoe heeft moeder de zwangerschap als geheel beleefd?

Waar en hoe vond de geboorte plaats?

Was de bevalling op tijd? (twee weken rond de uitgetelde datum)

Ja Nee

Waren er bijzonderheden tijdens de bevalling?

Ja Nee

Indien opgenomen, hoe lang duurde de opname voor moeder en/of kind?

Hoe heeft de moeder de bevalling en de periode meteen erna beleefd?

Babyperiode

Hoe was het temperament/gedrag van uw kind als baby?

Waren er problemen tijdens de babyperiode? (lichamelijk/geestelijk)

Ja Nee

Liet het kind zich gemakkelijk knuffelen?

Ja Nee

Is er sprake geweest van scheidingsangst? (Bijvoorbeeld: Zodra je uit de buurt was, gaf het kind een paniekreactie of reageerde hij/zij boos/ontroostbaar?

Ja Nee

Van welke vorm van kinderopvang was/is er sprake?

Gaf moeder borstvoeding?

Ja Nee

Waren er tijdens de babyperiode bijzonderheden met eten/drinken?

Ja Nee

Na hoeveel weken of maanden sliep het kind 's nachts door?

Waren er tijdens de babyperiode problemen met slapen?

Ja Nee

Waren er het eerste jaar nog bijzondere ziekten/stuipen/groeiproblemen

Ja Nee

Motorische ontwikkeling

Vindt u dat de motorische ontwikkeling van uw kind in vergelijking met leeftijdsgenoten:

Gelijkloopt/-liep Voorloopt/-liep Achterloopt/-liep

Waren er bijzonderheden met de motorische ontwikkeling? (bijvoorbeeld: bij kruipen, lopen, evenwicht en schrijven of herhaalde bewegingen)

Ja Nee

Taal

Hoeveel maanden oud was uw kind toen hij/zij de eerste woorden sprak? Papa en mama niet meerekenen

Op welke leeftijd ging uw kind korte zinnen maken?

Zijn er problemen geweest rond het begrijpen van de taal?

Ja Nee

Waren er andere bijzonderheden met taal- en/of spraakontwikkeling?

Ja Nee

Emotioneel

Was het kind eenkennig?

Ja Nee

Zindelijkheid

Wanneer bent u begonnen met uw kind op het potje zetten?

Was het moeilijk om uw kind zindelijk te krijgen?

Ja Nee

Is er een terugval geweest wat betreft de zindelijkheid?

Ja Nee

Hebben er ingrijpende gebeurtenissen plaatsgevonden en hoe reageerde uw kind hier op? (bijvoorbeeld: verhuizing, ongeval, verlies, geweld, seksualiteit, etc.)

Ja Nee

Motorisch

Is uw kind rechts- of linkshandig?

Is uw kind onhandig t.a.v. de grove motoriek? (denk aan struikelen,stoten, etc.)

Ja Nee

Is uw kind onhandig t.a.v. de fijne motoriek? (denk aan tekenen, schrijven, knippen, etc.)

Ja Nee

Kan uw kind stilzitten als het moet?

Ja Nee

Is uw kind wat stijf in bewegen?

Ja Nee

Laat uw kind herhaalde bewegingen zien? (voorbeeld: wiegen, nagelbijten, frunniken, duimen, haren trekken, tandenknarsen, etc.)

Ja Nee

Taal

Wordt er thuis iets anders gesproken dan Nederlands?

Ja Nee

Praat uw kind veel?

Ja Nee

Praat uw kind met een normale intonatie of op een aparte manier?

Raakt uw kind de draad van zijn/haar verhaal vaak kwijt?

Ja Nee

Wat vindt u van het taalgebruik van uw kind in vergelijking tot leeftijdsgenoten?

Vindt u, als uw kind ouder is dan 7 jaar, dat uw kind de dingen meestal veel te letterlijk opvat?

Ja Nee

Spel

Waar houdt uw kind zich graag mee bezig?

Kan uw kind in zijn/haar spel doen alsof en een rol spelen?

Ja Nee

Speelt uw kind graag alleen of liever met anderen?

Alleen Met anderen Neutraal Maak uw keuze

Hoe gaat uw kind met anderen om wanneer hij/zij (met anderen) aan het spelen is?

Kan uw kind zich goed zelf vermaken of vraagt uw kind veel aandacht van anderen/volwassenen?

Alledaags gedrag

Waarin vindt u uw kind zelfstandig en waarin juist niet?

Hoe slaapt uw kind?

Hoe eet uw kind?

Emotioneel

Reageert uw kind abnormaal op pijn?

Ja Nee

Hoe gaat het kind om met veranderingen?

Heeft het kind angsten? (bijvoorbeeld: bang in het donker, scheidingsangst, etc.)

Ja Nee

Kan uw kind echt in paniek zijn?

Ja Nee

Hoe is de stemming van uw kind doorgaans?

Sociaal

Hoe maakt uw kind contact met anderen?

Heeft uw kind vaste vriendjes/vriendinnetjes?

Ja Nee

Spreekt uw kind regelmatig af met anderen?

Ja Nee

Kan uw kind zich verplaatsen in hoe de ander iets beleeft?

Ja Nee

Hoe merkt u dit?

Zijn er contactproblemen met andere kinderen?

Ja Nee

Hoe is het contact tussen uw kind en de andere gezinsleden?

Kunt u een omschrijving geven van het gezin, hoe ervaren jullie het gezin?

Licht dit toe

Volgehouden aandacht en concentratie

Hoe is de concentratie van uw kind?

Kan uw kind zich moeilijk concentreren bij taken die wat moeite kosten?

Ja Nee

Kan uw kind onthouden wat hij/zij hoort?

Ja Nee

Kan uw kind onthouden wat hij/zij ziet?

Ja Nee

Kan uw kind op zijn/haar beurt wachten?

Ja Nee

Sterke kanten

Waar bent u heel tevreden over t.a.v van uw kind?

Wat zijn de sterke kanten van uw kind?

Lichamelijke ziekten en klachten

Zijn er medische bijzonderheden?

Ja Nee

Gebruikt uw kind medicijnen?

Ja Nee

Is uw kind naar de peuterspeelzaal geweest?

Ja Nee

Waren er in groep 1-2 (kleuterklas) bijzonderheden in de ontwikkeling?

Ja Nee

Zijn er schoolwisselingen geweest tijdens de basisschool of middelbare school periode?

Ja Nee

Is uw kind blijven zitten?

Ja Nee

Heeft uw kind een groep/klas overgeslagen?

Ja Nee

Zijn er bijzonderheden geweest in de regelmaat van volgen van onderwijs? (bijvoorbeeld: wisseling school, leerkrachten, langdurige afwezigheid, etc.)

Ja Nee

Wordt er momenteel of is er in het verleden extra hulp geboden op school?

Ja Nee

Gaat uw kind momenteel met plezier naar school?

Ja Nee

Zijn er momenteel problemen op school? (denk aan leerproblemen, gedragsproblemen, etc.)

Ja Nee

Hoe gaat uw kind met zijn/haar klasgenoten om?

Wordt/werd uw kind veel gepest?

Ja Nee

Gaat u/gaan jullie akkoord met verstrekken van persoonsgegevens aan desbetreffende gemeentelijke instelling voor aanmelding (noodzakelijk voor vergoedingsaanvraag)?

Ja Nee

Is er een verwijsbrief van bijvoorbeeld huisarts of kinderarts (alleen nodig als gemeentelijke vergoeding aangevraagd wordt)?

Ja Nee

Bent u/zijn jullie in het bezit van een beschikking van de gemeente?

Ja Nee

Geeft u/geven jullie Breintje Beer jeugd toestemming om de benodigde zorg te verlenen (intakegesprek, diagnostiek en/of therapie/begeleiding)?

Ja Nee

Geeft u/geven jullie toestemming om de verwijzer (zoals huisarts) te informeren?

Ja Nee

Mogelijkheid om onderaan nog iets te vermelden wat van belang kan zijn.

Mogelijkheid om belangrijke bestanden te uploaden. Zoals eerder onderzoeksrapporten, gezinsplan, verwijsbrief.

Aanmelden

Contact met Breintje Beer?